L’ipomineralizzazione di molari ed incisivi (MIH, Molar-incisor hypomineralisation) è un comune disturbo dello sviluppo che colpisce potenzialmente un bambino su otto (1). È importante che il team odontoiatrico sia consapevole dei segni e dei sintomi di questa patologia per garantire una diagnosi precoce e una gestione efficace.
L’ipomineralizzazione di molari ed incisivi (MIH, Molar-incisor hypomineralisation) è un comune disturbo dello sviluppo che colpisce potenzialmente un bambino su otto (1). È importante che il team odontoiatrico sia consapevole dei segni e dei sintomi di questa patologia per garantire una diagnosi precoce e una gestione efficace.
Il termine MIH è stato introdotto per la prima volta nel 2001 da Weerheijm et al per definire un’ipomineralizzazione di origine sistemica: un difetto qualitativo e demarcato dello smalto che colpisce da uno a quattro primi molari permanenti con frequente interessamento degli incisivi.2
Alcuni studi epidemiologici hanno mostrato un’ampia variazione della prevalenza, compresa tra il 2,8 e il 40,2%3, che può essere imputata alla mancanza di standardizzazione degli strumenti utilizzati per registrare la MIH, con una frequente sottostima della prevalenza. A tale riguardo, di recente è stata condotta una revisione sistematica e una meta-analisi da cui è risultata una prevalenza globale stimata al 13,5%.4
Sebbene l’eziologia della MIH non sia del tutto chiara, il consenso generale evidenzia fattori di rischio multipli relativi a un disturbo dello sviluppo dello smalto durante la fase di maturazione, dovuto all’interruzione della formazione di ameloblasti. I fattori di rischio includono problemi pre-, peri- e postnatali, condizioni ambientali e malattie della prima infanzia dovute a una serie di patologie che si verificano nei primi anni di vita del bambino e che possono causare disturbi nello sviluppo dei denti.4
Diagnosi
La determinazione di una diagnosi definitiva di MIH può rappresentare una sfida soprattutto nei bambini piccoli, nei quali l’incompleta eruzione della dentizione permanente fa sì che i difetti dello smalto non siano evidenti. Inoltre, bisogna anche considerare la diagnosi differenziale, che può includere l’amelogenesi imperfetta e la fluorosi dentale. La diagnosi di MIH deve essere effettuata non appena il disturbo risulta clinicamente evidente nella dentizione decidua o in quella permanente. Il bambino deve essere visitato con i denti puliti e umidi; in presenza di segni clinici, è necessario porre domande ai genitori in merito a eventuali malattie insorte nel periodo pre-, peri- o postnatale oppure nei primi tre anni di vita. Al fine di standardizzare la diagnosi, l’Accademia Europea di Odontoiatria Pediatrica (EAPD) ha pubblicato un documento sulla migliore pratica clinica per i medici alle prese con bambini affetti da MIH. Il documento include i criteri diagnostici della MIH che rafforzano l’osservazione di segni e sintomi clinici specifici.5
Criteri diagnostici della MIH secondo l’EAPD (adottati da Weerheijm et al 2003; Lygidakie et al 2010)
Criterio diagnostico
Descrizione del difetto
Denti coinvolti
Da uno a quattro dei primi molari permanenti interessati da ipomineralizzazione dello smalto.
Possono essere interessati anche gli incisivi permanenti.
Per la diagnosi di MIH deve essere coinvolto almeno un primo molare permanente.
Più alto è il livello di interessamento dei molari, maggiore è il numero di incisivi coinvolti e più gravi risultano i difetti.
I difetti possono riscontrarsi anche a carico dei secondi molari decidui, dei premolari, dei secondi molari permanenti e della punta dei canini.
Opacità demarcate
Opacità chiaramente demarcate che si presentano con un’alterazione della traslucenza dello smalto.
Variabilità di colore, dimensioni e forma.
Colore bianco, bianco crema o da giallo a marrone.
Vanno considerati solo i difetti di ampiezza superiore a 1 mm.
Deterioramento post-eruttivo dello smalto
Lo smalto interessato in modo severo è soggetto a sfaldamento in seguito all’eruzione del dente a causa dei carichi masticatori.
Perdita della superficie inizialmente formata e grado variabile di porosità delle aree ipomineralizzate rimanenti.
La perdita è spesso associata a un’opacità demarcata preesistente.
Zone di dentina esposta e conseguente sviluppo di carie.
Sensibilità
I denti interessati rivelano spesso una sensibilità che va da una lieve risposta agli stimoli esterni a un’ipersensibilità spontanea.
L’anestesia a carico dei molari interessati da MIH può risultare difficoltosa.
Restauri atipici
Le dimensioni e la forma dei restauri non sono conformi al tipico quadro di carie.
Nei molari, i restauri sono estesi alla superficie vestibolare o palatale/linguale liscia.
Spesso si nota un’opacità ai margini dei restauri.
Si raccomanda di valutare i primi molari e gli incisivi permanenti con restauri che presentano estensioni simili alle opacità da MIH.
Estrazione di molari a causa della MIH
I denti estratti possono essere definiti come affetti da MIH quando sono presenti: – Note rilevanti nelle cartelle cliniche. – Opacità demarcate o restauri atipici sugli altri primi molari. – Tipiche opacità demarcate a carico degli incisivi.
In mancanza di un intervento precoce si può arrivare a un progressivo deterioramento del dente, a un aumento del rischio di carie, a una possibile infiammazione pulpare e a ipersensibilità. Le opacità a carico dei denti anteriori hanno meno probabilità di presentare problemi funzionali, ma possono influire sull’estetica e sull’aspetto psicosociale.6 Le conseguenze di ciò possono avere un impatto sulla funzione, sull’interazione sociale e sulla qualità della vita del paziente.
Gestione
La MIH pone una serie di sfide al team odontoiatrico. I pazienti più piccoli possono manifestare livelli più elevati di odontofobia, potenzialmente esacerbati dall’ipersensibilità dei denti agli stimoli termici e meccanici. L’anestesia dei denti affetti da MIH può risultare difficoltosa, con un impatto sulla qualità del trattamento restaurativo e sulla gestione del comportamento. Septodont offre un valido aiuto nella gestione del paziente con un ampio portafoglio di prodotti per la gestione del dolore dentale leader a livello mondiale, tra cui anestetici topici pre-iniezione, anestetici iniettabili e aghi a bassa deviazione di qualità superiore.
La gestione della MIH è ampiamente corredata da linee guida cliniche sulle migliori prassi. L’Associazione Internazionale di Odontoiatria Pediatrica (IAPD) ha pubblicato raccomandazioni per la gestione della MIH7 che comprendono i punti seguenti:
1. La diagnosi precoce consente un intervento di prevenzione o di restauro tempestivo al fine di evitare il progressivo deterioramento e la possibile infiammazione pulpare e ipersensibilità.
2. I restauri dei denti affetti da MIH sono associati a peggiori risultati a lungo termine rispetto a quelli dei denti non interessati.
3. I concetti di trattamento a lungo termine includono la riduzione dell’ipersensibilità, la remineralizzazione, l’impiego di sigillanti, l’infiltrazione di resina, la microabrasione, il ricorso a restauri in composito, amalgama, faccette e corone.
• L’ipersensibilità può essere gestita con pasta desensibilizzante e vernice al fluoro.
• Lo smalto affetto da MIH può avere un’adesione compromessa a sigillanti e compositi. Per una migliore adesione, la preparazione della cavità dovrebbe estendersi ai tessuti duri.
• I restauri in amalgama mostrano elevate percentuali di fallimento nei molari di forma atipica affetti da MIH. La necessità di preparazioni ritentive delle cavità potrebbe aggravare i difetti esistenti dei tessuti dentali.
• I cementi vetroionomerici mostrano elevate percentuali di fallimento in presenza di MIH, ma possono essere utilizzati provvisoriamente.7
• Per i casi di MIH leggera a carico degli incisivi, una combinazione di mordenzatura, sbiancamento e sigillatura delle aree interessate può rivelarsi un approccio conservativo. Per i casi più severi, la microabrasione o il ricorso al composito possono migliorare l’estetica. Per i casi severi di MIH a carico dei molari, può essere necessaria una corona a copertura totale.
• Possono essere necessarie ulteriori procedure di anestesia locale per gestire l’ipersensibilità durante le procedure di restauro.
4. Quando livelli severi di MIH e dolore interessano più denti, si può considerare di ricorrere all’estrazione dei primi molari permanenti con o senza successivo allineamento ortodontico prima dell’eruzione dei secondi molari permanenti, tenendo in considerazione l’età dentale del paziente (preferibilmente 8-9 anni), l’occlusione e lo stato dei denti vicini.
5. Nei pazienti affetti da MIH, è necessario stabilire richiami frequenti a causa dell’elevata percentuale di fallimento dei restauri, al fine di evitare carie secondarie e deterioramento più esteso.
Oltre a queste raccomandazioni, si evidenzia l’utilizzo di Biodentine™ da parte di alcuni odontoiatri per l’incappucciamento indiretto o diretto della polpa in caso di restauri di molari permanenti affetti da MIH severa.
In genere, le famiglie si presentano in studio per i controlli di routine, e dato che un bambino su otto può essere affetto da MIH, perché non cogliere l’occasione per condividere queste informazioni con tutto il team odontoiatrico? L’adozione di un approccio di squadra alla diagnosi precoce e alla gestione più appropriata ridurrà al minimo l’impatto della MIH sia sul paziente che sullo studio dentistico.
(3) Ghanim, A., Silva, M.J., Elfrink, M.E.C., et al. Molar incisor hypomineralization (MIH) training manual for clinical field surveys and practice. Eur Arch Pediatric Dent 18, 225–242 (2017). https://doi.org/10.1007/s40368-017-0293-9
(4) Lopes, L.B., Machado, V., Mascarenhas, P. et al. The prevalence of molar-incisor hypomineralization: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 11, 22405 (2021). https://doi.org/10.1038/s41598-021-01541-7
(5) Lygidakie et al (2010), Best clinical practice guidance for clinicians dealing with children presenting with molar-incisor-hypomineralization (MIH): an updated European Academy of Pediatric Dentistry policy document. European Archives of Pediatric Dentistry. https://link.springer.com/article/10.1007/s40368-021-00668-5
(6) Rodd, H.D et al (2022), Molar incisor hypomineralization: current knowledge and practice. Int Dent J. https://doi.org/10.1111/idj.12624
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