Lesioni traumatiche dentarie: perché la quinta condizione medica più comune al mondo passa inosservata

Le lesioni dentali da trauma sono estremamente comuni, eppure vengono sorprendentemente trascurate. Poiché la prognosi dipende in larga misura da azioni tempestive, diagnosi accurate e trattamenti adeguati, è importante che gli odontoiatri dispongano di competenze adeguate e strategie efficaci per gestire i traumi dentali. Vediamo cosa bisogna sapere per affrontare il problema nel migliore dei modi e garantire i migliori risultati ai pazienti.

Cosa sono le lesioni traumatiche dentarie?

Le lesioni traumatiche dentarie (LTD) sono lesioni fisiche dei denti e delle relative strutture di supporto, e possono interessare anche i tessuti molli della cavità orale. Secondo l’11^a edizione della Classificazione internazionale delle malattie (ICD-11) dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), le LTD possono essere classificate in due gruppi principali.⁽¹⁾

1. Lesioni dei tessuti dentali duri e della polpa:

• Infrazione dello smalto: frattura incompleta dello smalto.
• Frattura dello smalto: frattura completa limitata allo smalto.
• Frattura coronale: frattura completa limitata allo smalto e alla dentina.
• Frattura coronale complicata: frattura completa che interessa smalto e dentina con esposizione pulpare.
• Frattura corono-radicolare non complicata: frattura completa che interessa smalto, dentina e cemento senza esposizione pulpare.
• Frattura corono-radicolare complicata: frattura completa che interessa smalto, dentina e cemento con esposizione pulpare.
• Frattura radicolare: frattura completa che interessa dentina, cemento e polpa.

2. Lesioni dei tessuti parodontali:

• Concussione del parodonto: lesione alle strutture di supporto del dente senza mobilità anomala o dislocazione del dente.
• Sublussazione del dente: lesione alle strutture di supporto del dente con mobilità anomala ma senza dislocazione del dente.
• Lussazione estrusiva del dente: dislocazione periferica e lussazione parziale del dente dall’alveolo.
• Lussazione laterale del dente: dislocazione non assiale del dente e frattura alveolare.
• Lussazione intrusiva del dente: dislocazione centrale e lussazione del dente dall’osso alveolare, accompagnati da frattura alveolare.
• Avulsione del dente: dislocazione completa del dente dall’alveolo.

N.B: le lesioni a carico delle ossa mascellari o mandibolari e le lesioni della mucosa orale sono classificate separatamente.

La reale prevalenza delle LTD

È sempre stato difficile stabilire la reale prevalenza delle LTD. L’ICD-11 dell’OMS è solo uno degli oltre 50 sistemi utilizzati in tutto il mondo nella sanità pubblica e nella ricerca clinica per classificare, registrare e segnalare malattie e lesioni, incluse le LTD. Le differenze tra i sistemi hanno portato a segnalazioni incoerenti, errate o addirittura assenti delle LTD. Se non esistessero tali problematiche, le LTD si classificherebbero al quinto posto nell’elenco delle 300 malattie e lesioni acute e croniche più comuni dello studio Global Burden of Disease (GBD). Al momento, le LTD non compaiono affatto in questo elenco.⁽²⁾ Tuttavia, alcuni progressi sono stati compiuti grazie al successo di una recente campagna per aggiornare l’ICD-11 dell’OMS, portandolo in linea con il sistema di classificazione di Andreasen ampiamente utilizzato.⁽³⁾

Gli esperti concordano sul fatto che le LTD si verificano con maggiore frequenza nei bambini e nei giovani adulti, più spesso a carico della dentizione permanente rispetto a quella decidua.⁽⁴⁾⁽⁵⁾ Le LTD rappresentano circa il 5% delle lesioni in tutte le fasce di età, e fino al 17% nei bambini da 0 a 6 anni.^(5)(6)(7)

A livello globale, un terzo dei bambini in età prescolare ha subito una LTD ai denti primari, mentre un quarto dei bambini in età scolare e quasi un terzo degli adulti hanno subito una LTD ai denti permanenti.⁽⁸⁾ Circa il 90% delle LTD si verifica prima dei 19-20 anni, e la ricerca indica che i soggetti di età compresa tra 10 e 14 anni sono quelli più a rischio.^(4)(6)(7)(9)

La prevalenza varia in base alle regioni, sebbene rimanga elevata in tutto il mondo. Un sondaggio realizzato negli Stati Uniti ha indicato che una persona su quattro di età compresa tra 6 e 50 anni aveva subito una LTD.⁽⁶⁾ Nel Regno Unito, un bambino in età scolare su cinque aveva subito una LTD ai denti anteriori permanenti.⁽⁶⁾ In uno studio danese condotto per schedare le LTD dalla nascita, il 30% dei bambini aveva subito una LTD ai denti primari e il 22% ai denti permanenti, con un episodio di LTD per ogni bambino entro i 14 anni.⁽⁶⁾ L’Australia ha un tasso di incidenza annuale di 20 LTD ogni 1000 bambini di età compresa tra 6 e 12 anni, mentre il tasso di incidenza annuale in Svezia è stimato tra 19 e 29 LTD ogni 1000 individui.⁽⁶⁾

Sia nei denti decidui che in quelli permanenti, le LTD interessano più comunemente l’arcata superiore, in particolare gli incisivi, a causa della posizione vulnerabile e dell’angolazione di questa parte della bocca.^(4)(5)(9) Le lesioni da lussazione sono le LTD più comuni a carico dei denti decidui, mentre la frattura coronale – più precisamente, la frattura di classe IV di Ellis, in cui il dente diventa non vitale – è la LTD più comune nei denti permanenti.⁽⁴⁾⁽⁷⁾ La lesione associata segnalata con maggiore frequenza è il trauma ai tessuti molli del cavo orale.⁽⁴⁾ L’avulsione dentale completa si verifica nell’1-16% delle LTD a carico dei denti permanenti e nel 7-13% dei denti decidui.⁽⁴⁾

Cause dei traumi dentali e fattori di rischio

Le cause più frequenti di LTD sono le cadute accidentali e gli infortuni sportivi, mentre le cause meno comuni includono incidenti in bicicletta, incidenti stradali ed episodi di violenza fisica.^(4)(5)(9)

I bambini nella fascia di età più a rischio (10-14 anni) tendono a partecipare a sport e attività all’aperto con maggiore frequenza rispetto ai bambini più piccoli, e anche senza la supervisione degli adulti.⁽⁹⁾ Per i bambini più piccoli, il rischio principale deriva da cadute dovute alla mancanza di un adeguato controllo motorio e di coordinazione.⁽⁴⁾

Tra i bambini, i maschi hanno circa il doppio delle probabilità di subire una LTD rispetto alle femmine.⁽⁴⁾⁽⁹⁾

In molti contesti sociali e culturali, ciò si può spiegare con una maggiore propensione dei ragazzi a svolgere attività fisiche impegnative, giochi aggressivi e sport di contatto rispetto alle ragazze.⁽⁴⁾ Nei bambini più piccoli si riscontra una discrepanza di genere notevolmente inferiore, apparentemente perché in questa fase le capacità e i comportamenti differiscono in misura minima.⁽⁴⁾

Altri fattori che predispongono ai traumi dentali sono legati alle caratteristiche anatomiche dei pazienti. Aumento dell’overjet, incompetenza labiale e relazioni occlusali di classe II sono stati addotti come fattori di rischio per le lesioni traumatiche in particolare a carico dei denti anteriori.⁽⁵⁾⁽⁹⁾

L’importanza di diagnosi e trattamento tempestivi

Le LTD possono causare complicazioni diversificate oltre al dolore immediato e al rischio di infezione. Il paziente può manifestare necrosi pulpare, obliterazione del canale, riassorbimento della radice anchilotico o infiammatorio, danni alle strutture di supporto e, in alcuni casi, perdita completa dei denti interessati.^(4)(10) Nella dentizione decidua, le LTD possono anche comportare ipoplasia dello smalto, decolorazione, eruzione ritardata, ritenzione e danni alla dentizione permanente in via di sviluppo.^(9)(11) Alcune complicazioni possono comparire immediatamente dopo la lesione, mentre altre possono presentarsi dopo anni. Le LTD possono anche alterare l’estetica del viso e compromettere il linguaggio e la nutrizione. Per i bambini in particolare, ciò può influenzare negativamente lo sviluppo psicosociale, il benessere emotivo, la fiducia in se stessi e la qualità della vita.⁽⁴⁾⁽⁹⁾

Con tali premesse, una diagnosi accurata, un piano di trattamento adeguato e un follow-up attento delle LTD sono fondamentali per assicurare una prognosi positiva. Tuttavia, poiché i traumi dentali sono eventi piuttosto isolati nella pratica generale quotidiana, molti odontoiatri potrebbero trarre vantaggio da un’ulteriore formazione e da una frequente revisione dei protocolli di trattamento delle LTD.⁽⁵⁾ L’International Association of Dental Traumatology (IADT) ha pubblicato una serie completa di linee guida sulle migliori prassi per il trattamento e la gestione delle LTD.⁽¹²⁾  Quanto segue è un riepilogo delle raccomandazioni più importanti; tuttavia, invitiamo i dentisti a consultare le linee guida per intero.

Esame clinico

Sebbene l’uso delle immagini radiografiche debba essere sempre attentamente considerato e giustificato, è importante notare che alcune lesioni dentali gravi, come le fratture della radice e dell’osso, possono verificarsi in assenza di segni o sintomi clinici. Inoltre, il paziente potrebbe presentarsi solo dopo che i segni clinici si sono ridotti. L’IADT rileva che nel caso di fratture radicolari, fratture corono/radicolari e lussazioni laterali, la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) è particolarmente indicata per determinare la posizione, l’estensione e la direzione della frattura.⁽¹³⁾

Sensibilità e vitalità della polpa

È molto importante preservare la polpa, in particolare nel dente permanente immaturo, per consentire l’ulteriore sviluppo della radice e la formazione dell’apice.⁽⁷⁾ Nelle fratture e nelle lussazioni, la sensibilità deve essere valutata appena possibile mediante il test al freddo e il test elettrico della polpa, quindi monitorata nel tempo.⁽¹³⁾ La vitalità dovrebbe essere valutata mediante pulsossimetria o flussimetria laser-Doppler.⁽¹³⁾

Avulsione traumatica

Nell’avulsione traumatica di un dente permanente, il trattamento e la prognosi dipendono in larga misura dalla maturità della radice e dalla vitalità del legamento parodontale. Il protocollo di pronto soccorso prevede che il dente venga reimpiantato nell’alveolo o mantenuto in un mezzo di conservazione appropriato, come acqua, latte, soluzione fisiologica o saliva, oppure in appositi contenitori. Se il dente viene reimpiantato entro 15 minuti, le cellule del legamento parodontale molto probabilmente resteranno vitali. Se conservato in modo appropriato per un massimo di 60 minuti, è probabile che le cellule del legamento parodontale siano vitali ma compromesse. Tuttavia, dopo 60 minuti, è improbabile che le cellule si mantengano vitali, indipendentemente dal fatto che il dente sia stato mantenuto o meno in un mezzo di conservazione.⁽¹⁴⁾ Poiché le LTD si verificano al di fuori dell’ambiente dentistico, la prognosi dipende da un’azione rapida e appropriata da parte del paziente, del genitore o educatore, o del prestatore di pronto soccorso.

È opinione comune che un dente deciduo avulso non debba essere reimpiantato a causa dell’impatto del trattamento sul bambino, del rischio di danni al germe del dente permanente e del rischio di inalazione del dente nelle vie respiratorie.⁽¹¹⁾

Traumi ai denti primari

L’apice della radice del dente deciduo e il germe del dente permanente si trovano in stretta vicinanza. Linee guida precedenti consigliavano l’estrazione immediata del dente deciduo nel caso in cui la radice venisse spostata nella direzione del germe; tuttavia, di recente, l’IADT non si è mostrata a favore di tale procedura, poiché è stato confermato che è possibile causare ulteriori danni al germe.⁽¹¹⁾

Ansia e senso di angoscia

Il trattamento delle LTD nei bambini può essere complicato a causa della paura e dell’incapacità di un giovane paziente di far fronte al senso di angoscia. I dentisti devono anche considerare che potrebbe trattarsi di una delle prime esperienze del bambino in un ambiente odontoiatrico. Date le circostanze difficili, non va trascurato il rischio di insorgenza della paura del dentista. L’IADT rileva che la visita effettuata nella posizione “knee-to-knee” può essere utile con i bambini più piccoli, e raccomanda che il bambino venga seguito da un’équipe pediatrica con esperienza nell’alleviare il dolore e il senso di angoscia nei pazienti giovani.⁽¹¹⁾ Ulteriori dettagli su questi argomenti sono disponibili nei nostri articoli Plasmare la percezione del dolore e Come gestire il dolore dei giovani pazienti.

Prevenzione delle LTD

A causa della loro natura, è difficile prevedere o prevenire completamente le LTD. Tuttavia, gli odontoiatri possono essere di aiuto aumentando la consapevolezza sui fattori di rischio più comuni di tali lesioni. Per i bambini più piccoli, ciò può tradursi nell’impartire ai genitori le informazioni sulle cause comuni delle LTD e sulle misure preventive come l’uso sicuro dei girelli, i comportamenti di gioco sicuri e un’adeguata protezione della testa e del viso durante le attività di gioco. Poiché un numero significativo di LTD si verifica durante l’attività sportiva, i giocatori adulti possono ridurre il rischio utilizzando i paradenti, mentre genitori, insegnanti e allenatori possono incoraggiarne o imporne l’uso ai bambini. In Australia, dove gli infortuni sportivi rappresentano quasi il 40% delle LTD, per incoraggiare l’uso di dispositivi di protezione orale, l’Australian Dental Association del Nuovo Galles del Sud gestisce la campagna Game On.⁽¹⁵⁾ I dentisti possono fare altrettanto partecipando a campagne locali simili e formando partnership con squadre sportive, scuole e associazioni sportive studentesche locali.

Potremmo non essere in grado di prevenire una LTD, ma possiamo migliorarne la prognosi aumentando la consapevolezza su come comportarsi in modo appropriato. Poiché la maggior parte delle LTD infantili si verifica a casa e a scuola, i genitori e gli insegnanti in particolare devono essere istruiti su come affrontare tali lesioni.⁽⁴⁾⁽⁵⁾ Di seguito, sono riportati alcuni esempi di come i professionisti del settore dentale possono migliorare la consapevolezza e la preparazione in caso di traumi dentali:

• Realizzare campagne mediatiche.
• Fornire risorse educative per la casa e la scuola, come i poster  Save Your Tooth dell’IADT.
• Collaborare con i prestatori di pronto soccorso in merito alle migliori prassi e offrire formazione in ambito scolastico o di comunità.
• Fornire kit per la conservazione dei denti avulsi a seguito di traumi a scuole e associazioni sportive o renderli facilmente disponibili nello studio.
• Consigliare a pazienti, educatori e genitori l’utilizzo dell’app gratuita per dispositivi mobili ToothSOS dell’IADT, che offre una guida in caso di emergenze dentali (disponibile per iPhone e Android).

Sebbene i pazienti affetti da traumi dentali non si presentino tutti i giorni negli studi dentistici, l’elevata prevalenza delle LTD significa che tale evenienza può essere dietro l’angolo in qualsiasi momento. Aumentando la consapevolezza in modo proattivo e disponendo dei migliori protocolli di trattamento, l’odontoiatra potrà garantire i migliori risultati ai propri pazienti.